KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
Dilerseniz buraya tıklayarak formu pdf formatında indirebilirsiniz.
6698 Sayılı Kişisel Verileri n Korunması Kanununun (“KVKK”) 11. maddesinde, ilgili kişinin veri sorumlusuna başvurarak, aşağıda yazılı haklarını kullanabileceği düzenlenmiştir. Kişisel verisi işlenen gerçek kişilerin (“İlgili Kişi”) veri sorumlusuna yapacakları başvuru usul ve esasları “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Tebliği” ile düzenlenmiştir. Bu kapsamda aşağıda tablo halinde belirtilen haklarınız ile ilgili taleplerinizi lütfen işaretleyiniz.
| Talep Edilen Haklar ( KVKK Madde 11 ) | Lütfen Seçiniz |
| a)Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme, | |
| b)Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme, | |
| c)Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, | |
| ç)Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, | |
| d)Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme, | |
| e)Kanunun 7.maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme, | |
| f)(d) ve (e) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, | |
| g)İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, | |
| ğ)Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep etme, |
Yasal mevzuattan doğan haklarını kullanmak isteyen ilgili kişiler, aşağıda belirtilen başvuru yollarından herhangi birini kullanarak başvuru yapabileceklerdir. Gizlilik ve Çerez Politikası, Aydınlatma Metnini internet sitemizden inceleyebilirsiniz.
| Güvenli Elektronik İmza, mobil imza ya da şirketimize bildirdiğiniz ve şirketimiz sisteminde kayıtlı bulunan Elektronik Posta adresini kullanmak suretiyle info@med-c.com adresine e-posta göndererek |
| İlgili kişinin Şahsi Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) adresini kullanarak, şirketimize ait Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) adresine medc@hs01.kep.tr elektronik posta göndererek, |
| İlgili kişinin işbu formu eksiksiz doldurarak. Altınşehir Mah. 205. Sokak N:39/1 Nilüfer Bursa Türkiye adresine yapacağı şahsi başvurusu ile |
| Noter vasıtasıyla yapacağı başvurusu veya KVK Kurumunun belirlediği yöntemlerle |
Aşağıda yazılı formu eksiksiz doldurarak, Veri Sorumlusu olan şirketimize yukarıdaki yöntemlerden herhangi biri ile başvurunuzu iletiniz.
| Ad-Soyadı | |
| T.C. Kimlik Numarası | |
| Yabancı Ülke Vatandaşları için Pasaport Numarası veya Kimlik Numarası | |
| Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi | |
| İşyeri Adresi | |
| Cep Telefonu | |
| Telefon Numarası | |
| Faks Numarası | |
| E-posta Adresi | |
| Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Adresi |
Lütfen şirketimiz ile olan aşağıda yazılı irtibatınızı belirtiniz.
(Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, tedarikçi çalışanı, tedarikçi yetkilisi, üçüncü taraf firma çalışanı, şirket ortağı gibi)
☐ Müşteri
☐ Ziyaretçi
☐ İş ortağı
☐ Tedarikçi
☐ Şirket Ortağı
☐ Çalışan
☐ Eski Çalışan
☐ İş Başvurusu Yapan
☐ Diğer …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz:
Birim : …………………………………
Konu : …………………………………
☐ Eski Çalışanım : ………………………………….
☐ Çalıştığım Yıllar : …………………………………
☐ Diğer : …………………………………
☐ İş Başvurusu Yaptım : …………………………………
☐ Özgeçmiş Paylaştım/Tarih : …………………………………
☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım : …………………………………
Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz
|
|
Lütfen KVKK kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz
|
|
Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz
| ☐ Adresime gönderilmesini istiyorum | ☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum |
| ☐ Elden teslim almak istiyorum | ☐ KEP adresime gönderilmesini istiyorum |
Şirketimizle olan hukuki ilişkinizi ve varsa şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için bu form düzenlenmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin önlenmesi ve kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için şirketimiz ek evrak ve açıklama bilgisi talep etme hakkını saklı tutar. Başvuru Formu kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, şirketimiz söz konusu yanlış bilgi, yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemektedir. Vekâleten teslim alınması halinde, vekaletname aslı veya onaylı sureti, temsil belgesi veya yetki belgesi olması gerekmektedir. Belirtilen usul ve esaslara uygun başvuruda bulunmanız halinde, talepleriniz, niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nca belirlenen tarifedeki ücret talep edilebilecektir.
Başvuru Sahibi İlgili Kişinin Beyanı:
Kişisel Veri/Başvuru Sahibi olarak, başvuru formunda yer alan genel açıklamaları okuduğumu, KVK Kanunu ve başvuru formunda yer alan hak ve yükümlülüklerimi bildiğimi ve bu kapsamda başvuru formunda belirtmiş olduğum tüm bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu kabul ve beyan ederim. İşbu talebime istinaden yasal süre içerisinde tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
| İlgili Kişi/Başvuru Sahibinin
Adı Soyadı : Başvuru Tarihi : İmza : |