Yüksek Miyop Gözler için Tasarlanmış Yeni Bir Ayarlanabilir Maküler Buckle İlerleyici miyopisklera, koroid, retina ve vitreusun da dahil tüm oküler yapıları ; etkileyen göreceli olarak sık bir durumdur. Göz küresinde uzama (elongasyonu) ve arka stafilom hastalığın ayırt edici özelliğini temsil eder ve miyopik maküler ayrılma ve retina dekolmanlı miyopik maküler delik ile komplike olabilir.
Bu durumların cerrahi tedavisi uzunca süredir tartışılmaktadır ve pnömatik retinopeksi, lazer tedavisi, skleral rezeksiyon, episkleral maküler bükülme (buckling)1 ve pars plana vitrektomisini2 de içeren birçok farklı yaklaşım önerilmiştir.
Bu makalenin amacı; doğruluğunu ve yerleştirme kolaylığını geliştirmek ve miyopik stafilomun özelleştirilmiş bükülmesine imkan vermek için özel olarak tasarlanmış bir ayarlanabilir maküler bükülme(AMB) cihazını tanıtmaktır.
Episkleral Ayarlanabilir Maküler Bükülme Cihazı
AMB (Şekiller 1, A-C ve 2) meridyen konumlandırma için tasarlanmış bir “kulp” veya saptan ve makülayı katlamayı amaçlayan bir “terminal plakadan” meydana gelen bir silikon lastik (90 Shore; tip A ölçek) radyal elemandır. Kulp dörtgen biçiminde kesime sahip ve 2x2x10 mm boyutlarındadır. Terminal plaka ise dikdörtgen (4×4 mm) ya da yuvarlak (5 mm) kesime sahiptir ve makülayı bükmek için dizayn edilmiştir. İki lateral “kanatçık” sütür konulmasına izin vermek için.
Cerrahi Teknik
Limbal peritomi (180° temporal veya 360°) yapılır ve superior, inferior ve lateral rekti (LR) kasları dikkatlice 1-0 siyah ipek sütürü ile izole edilir. LR kası çıkarılır ve başarılı bir tekrar yerleştirme için çalışan çift-kollu 6-0 veya 7-0 emilebilir sütür önceden yerleştirilir. 5-0 mersilen traksiyon sütürü de posterior skleranın ekspozisyonunu geliştirmek için LR kasının insersiyosuna yerleştirilebilir.
İki adet çift-kollu 5-0 mersilen sütür, buckle yerleşiminden önce terminal plakanın kanatçıklarından geçirilmelidir (Şekiller 2 ve 3). Sonra AMB, ekspoze olan alt temporal kadrana regüler radyal egzoplant(dışarı taşınma) gibi LR kasının hemen altına ve alt oblik kasın üstüne dikkatlice sokulmalıdır. Terminal plaka indirekt oftalmoskopik görüntüleme altında stafilomun en önemli kısmını (Şekil 3) sarmak üzere posteriora kaydırılır. Konumlandırma bir kez kesinleştiğinde, radyal eleman, ekvatorun hemen arkasına bir matris 5-0 mersilen sütür ile skleraya sabitlenir. Bu sırada, AMB hala geri çekilebilir veya aynı meridyen boyunca daha fazla posteriora kaydırılabilir(Şekil 3).
Maküler elemanı germek ve makülada baskı oluşturmak için, maküler plaka kanatçıklarından geçirilen 2 çift-kollu 5-0 mersilen sütür, sklerayı meridyenden simetrik uzaklıkta, radyal elemanın konumlandığı yerde tutmalıdır. Diğer bir deyişle, radyal eleman sütürlerce oluşturulan açının açıortayını izlemelidir. Böylece, superior 5-0 mersilenin her iki iğnesi lateral ve superior rektusun altından geçer ve ekvatorun anterior kısmından ve superior rektus kasının nazal kısmından skleraya tutturulur.
Maküler bükülme yüksekliği ve minimal lateral ayar bu noktada 2 çift-kollu 5-0 mersilen sütür bağlanarak kontrol edilebilir. Bir kez maküler bükülme etkilerinin yeterli olduğuna kanaat getirilirse, sütürler bağlanır veya şaşılık cerrahisinde kas sütürlerinin ayarlanmasına benzer şekilde, lokal anestezi altında erken postoperatif dönemde ileri ayarlamaya izin vermek için bölgede fiyonklar bırakılabilir. LR kasının, Tenon kapsülü sütürünün ve konjonktivanın tekrar sokulması ile prosedür tamamlanır.
Seçilen Olgu Sunumu
Pars plana vitrektomisi (PPV) sonrası rezidüel ayrılması olan 54 yaşında bir kadının durumunu rapor ediyoruz; internal sınırlayıcı membran (ILM) soyma ve myopik maküler ayrılmalı maküla dekolmanı için gaz tamponadı (Şekil 4A). Görüş (vizyon) 20/400 idi. Ayarlanabilir maküler bükülme uygulandı ve 3 ay sonra, fovea görülebilir katlanmayla bağlandı ve görüş 20/200’e gelişti.
Tartışma
Bagolini ve Ravalico2 ve Ando ve arkadaşları3 bağımsız olarak posterior stafilomlu yüksek miyop gözlerde maküler delik + regmatojenöz retina dekolmanının (MH+RRD) bükülmesini önermiştir. Tedavinin etkili olduğunu kanıtlamasına rağmen, cerrahi zorludur ve tecrübe ve beceri gerektirmektedir. Bu zamana kadar Y-şekilli sünger, maküler “kayış” ve gömülü telle birlikte ”zırhlı” silikon lastik buckle da içeren birçok farklı buckle şekilleri önerildi. On yıldan daha fazla süre sonrasında, vitrektominin4 bulunması, cerrahi sonuçları önemli şekilde geliştirmiştir ve maküler bükülme yakın zamanda çeşitli yazarlar tarafından seçilmiş olgularda5 onun rolünü teyit edene kadar rezidüel olarak doğrulanmayı bekleyen bir bölüm(niş) olarak sınırlandırılmıştı.
Ando’nun buckle’ı nisbeten kolay yerleştirilebilmesi nedeniyle en popüler tasarım haline geldi. Onun gömülü teli, aslında bükülmenin özelleştirilmesine, şekil hafızasına olanak veriyordu ve posterior stafilomatöz sklerada dikişe olan ihtiyacı ortadan kaldırıyordu. Sertliği, bükülme yüksekliğinin ince ayarlanmasındaki kısıtlamalar, daha az hassas merkezleme ve zamanla birlikte etkisinin azalmasına yönelik bir eğilimi olması ise eksik yönlerini oluşturmaktaydı. Metal bir telin varlığı, silikona gömülü olmasına rağmen, uzun vadeli güvenlik ve tıbbi görüntüleme girişimlerine ait sorunları da beraberinde getirmektedir.
Bizim tasarladığımız AMB metal bir tel içermiyor ve Ando’nun buckle’ına benzer şekilde kolaylıkla yerleştirilebiliyor. Bizim elimizde, bu daha regüler bir temporal meridyen girintisi oluşturdu . Burada radyal eleman emniyetli ve stafilom üzerindeki ayarlanabilir posteroanterior güç uygulama olasılığı sayesinde daha iyi bir özelleştirmeye ve maküler içe katlanmanın ince lokalizasyonuna izin veriyor. Sütürler maküler plakadan geçerek, aslında sklerayı ince, stafilomatöz skleradan uzakta bir noktadan bağlar ve girintiyi ve maküler merkezlemeyi kontrol edebilmek için güvenli, basit ve etkili biçimde “dizginler” gibi gerer. Postoperatif serbest bırakma ihtimali veya geçici düğümleri basitçe bağlayarak bükülme etkisini artırmak da değerli olabilir.
Özetle, biz ayarlanabilme olasılığı olan içe bükülme miktarı ve lokalizasyonu ile karakterize olan yeni bir maküler buckle tanıtıyoruz ve buna göre modifiye edilmiş bir cerrahi teknik öneriyoruz. Biz birçok stafilom-ilişkili durum için PPV’yi primer prosedür olarak kabul ederken, inanıyoruz ki; stafilomatöz kontür, etkin foveal tamponad temasını engellediğinde, RPE uzun dönem tekrar yapışmayı zorlaştırdığında veya ‘’gergin ayrılma’’, vitröz traksiyonun rahatlamasına rağmen tam tutunmayı engelleyerek makülada sertleşmeye sebep olduğunda; buckle yapısının rezidüel bir rolü bulunmaktadır; özellikle de kurtarıcı prosedür olarak.
Anahtar Kelimeler: yüksek miyopi, ayarlanabilir maküler buckle, maküler delik, stafilom, posterior retina dekolmanı, miyopik maküler ayrılma
Fig.3. AMB’nin cerrahi pozisyonlanması. 5-0 mersilen çift-kollu sütürler lateral kanatçıklardan yerleştirilmiş (A); lateral görüntü (B). Matris sütür radyal elemana bir kez tam konumlandırıldığında (C), maküler plaka (D) önceden yerleştirilmiş kanatçıkların sütürlerini ekvatoryal olarak veya ekvatorun önünden geçirerek veya postoperatif ince ayarlama için bağlanmış bir fiyonkla özelleştirilmiş bir şekilde gerilim sağlanabilir.
Med’c Sehrekustu Mahallesi,Fevzi Çakmak Caddesi Suya Is Hani No : 22 Kat: 2 D: 1 1 Osmangazi, BURSA Turkey Postal code : TR 16050 +90 224 223 60 31 Fax : +90 224 220 92 09 Email :import@med-c.com www.med-c.com
Med’c Sehrekustu Mahallesi,Fevzi Çakmak Caddesi Suya Is Hani No : 22 Kat: 2 D: 1 1 Osmangazi, BURSA Turkey Postal code : TR 16050 +90 224 223 60 31 Fax : +90 224 220 92 09 Email :import@med-c.com www.med-c.com
Fig.4.A. OCT, daha önce PPV için opere edilmiş yüksek miyopik bir hastada stafilom üzerinde rezidüel fovea ayrılmasını gösteriyor. B. OCT, maküler içe katlanmayı ve başarılı AMB yerleştirilmesinden sonra retinanın RPE’ye kusursuz yapışmasını gösteriyor.